被核查單位

核查時間、地點

2021年XX月XX日；XXXX

核查組人員

一般工業固廢分品種統計情況

（是否提供一般工業固廢統計臺賬，是否完整記錄分品種固廢的產生、貯存、收集、利用、處置等情況且與填報數據一致，統計工作開展的制度文件與組織基礎）

自行處置利用設施情況

（自行處置利用設施情況與報告信息是否一致，處置利用設施是否檢測廢水和廢氣排放，處置利用設施是否產生二次廢物，自行處置利用工作開展的制度文件與組織基礎）

自行貯存設施情況

（自行貯存設施情況與填報信息是否一致，貯存設施是否已落實防滲漏、防雨淋、防揚塵、張貼環保圖形標志等環境保護要求，貯存設施采取了哪些環保措施，自行貯存工作開展的制度文件與組織基礎）

轉移情況

（遴選委外單位的制度文件與具體流程，是否掌握委外固廢的終利用處置去向，不掌握委外固廢終利用處置去向的原因；涉及跨省轉移固體廢物的，是否已按照《固廢法》要求辦理備案或許可）

下游接收單位核查情況

（與受委托收集、利用、處置、運輸一般工業固廢的接收單位，是否均簽訂了書面合同；接收單位是否將運輸、利用、處置情況告知本單位，有書面反饋材料；接收單位是否具備環評手續，是否具備現場踏勘照片等材料；接收單位是否對接收的一般工業固廢進行臺賬管理，實際接收情況是否與本單位報告的信息一致）

企業相關意見

（對該項工作的意見，對現場核查工作的意見，對改善本單位一般工業固廢管理工作的考慮，對優化提升全市一般工業固廢管理工作的意見）

現場核查結論

（關于是否需要調整填報信息的結論性意見，包括但不限于：現場核查提供的一般工業固廢統計臺賬、委外合同等記錄的固廢數據與填報數據是否一致及調整意見，一般工業固廢自行處置、貯存設施描述是否準確、環保管理是否規范及調整意見，企業是否需要進一步明確委外終利用處置單位相關信息等）